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Si usted tiene intención de asegurarse con Novomedic, en los apartados del siguiente índice encontrará la información básica necesaria para conocer las condiciones, obligaciones y derechos mutuos Novomedic-Asegurados, que comportan nuestras pólizas.
Índice: (Si quiere ir directo a una determinada cláusula haga click sobre ella) RESPONDEMOS
A SUS DUDAS.
Las condiciones generales
que aquí se recogen, permiten al asegurado conocer el marco contractual
que amparará sus relaciones con Novomedic. ¿Qué son las condiciones generales? Es el texto en el que se reflejan todas las obligaciones y derechos de los asegurados y de Novomedic. ¿Cuándo puedo solicitar un servicio a domicilio? Hay tres casos: ¿Adónde tengo que ir para pedir el volante del especialista? En general, los especialistas del cuadro del cuadro médico concertado por la entidad, son de libre acceso. No es necesario pasar por el médico de cabecera ni por las oficinas. ¿La póliza cubre la planificación familiar? Sí, usted puede elegir entre: Implantación de DIU o Ligadura de trompas (o Vasectomía). ¿A qué se refiere cuando mencionan servicios que se prestan "con carácter ambulatorio"? Son aquellos servicios en que el paciente no precisa ser internado, y se reciben en centros concertados por la entidad, a los que el asegurado se desplaza por sus propios medios. ¿Cómo se autorizan las pruebas diagnósticas? La mayoría se autorizan por FAX (971 72 50 09) o Teléfono (902 460 100). Algunas son de acceso directo y, excepcionalmente, hay que ir a las oficinas. ¿Si me hospitalizan, tengo que pagar algún suplemento para tener cama de acompañante? No. La habitación individual convencional, con cama de acompañante, se encuentra incluida entre las coberturas de la póliza (excepto en los casos de UCI, incubadora y hospitalización psiquiátrica). ¿Está incluída la hospitalización por enfermedades infecciosas? Sí, excepto los procesos producidos por el virus de la Inmunodeficiencia Humana. Usted tiene derecho a la hospitalización por cualquier otra enfermedad infectocontagiosa, Ej. : Enfermedades tropicales, meningitis, etc. (Siempre que no estén relacionadas con el SIDA). ¿Novomedic ofrece servicios de Psiquiatría? Sí. Como consultas y hospitalización, siempre que sean brotes agudos, que no sean de enfermos crónicos. (Se excluye todo tipo de test, psicoterapia individual o de grupo y tratamiento por drogadicción o alcoholismo). ¿Novomedic ofrece servicios de Psicología? Sí. Como consultas. ¿Qué ocurre si omito en mi declaración de salud una enfermedad que tenía y conocía antes de contratar? Sí la omisión ha sido intencionada, el Asegurador puede rescindir el contrato o negar prestaciones. ¿Cuánto tiempo tengo que esperar para la utilización de sus servicios? En Novomedic puede acudir a los servicios desde el primer día, excepto los servicios señalados en las Condiciones Particulares de la Póliza (ver plazos de carencia). ¿Si el contrato es anual y yo deseo prorrogar el contrato cómo he de comunicarlo? No es necesario comunicar nada. Los contratos se prorrogan automáticamente cada año, a no ser que una de las partes se oponga, con el preaviso establecido. ¿Cómo pago la prima? Por domiciliación bancaria, salvo que se acuerde otra cosa en condiciones particulares. ¿Qué he de hacer si pierdo la targeta Novomedic? Nos lo debe comunicar en el plazo de 48 horas. Nosotros le enviaremos una nueva. ¿Qué documentación me dan al contratar? El documento de la Póliza (Condiciones Generales y Particulares). Su tarjeta Novomedic. El cuadro facultativo.
Condiciones generales para las pólizas de asistencia sanitaria:
Cláusula Preliminar El presente contrato se rige por lo dispuesto en la Ley 50/1980 de 8 de Octubre, de contrato de seguro ( BOE de 17 de Octubre de 1980), modificada por la Ley 30/1995, de 8 de Noviembre de Ordenación y Supervisión de Seguros Privados, a esta última Ley y a las normas que las desarrollan , y por lo establecido en estas condiciones generales y particulares de la Póliza sin que tengan validez las cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados que no sean específicamente aceptados por los mismos , como parte adicional a las condiciones particulares. No requerirán dicha aceptación las meras transcripciones o referencias a preceptos legales.
Cláusula Primera - Objeto del SeguroDentro de los límites y condiciones estipuladas por la Póliza y a cambio de la prima que en cada caso corresponda, el Asegurador proporcionará al Asegurado la asistencia médica y quirúrgica en toda clase de enfermedades o lesiones comprendidas en las especialidades y modalidades que figuran en la descripción de los servicios de la Póliza. En todo caso, según dispone el artículo 103 de la Ley de contrato, el Asegurador asume la necesaria asistencia de carácter urgente, de acuerdo con lo previsto en las condiciones de la Póliza. En ningún caso podrán concederse indemnizaciones optativas en metálico en sustitución de la prestación de servicios de asistencia sanitaria.
Cláusula Segunda - Declaración del Riesgo Las bases fundamentales de la presente Póliza, en atención a las cuales el Asegurador decide asumir la cobertura de asistencia sanitaria, están constituidas por las declaraciones formuladas por el Tomador del seguro y por el Asegurado, relativas a su edad, actividad, estado de salud y otras circunstancias, todo ello de acuerdo con el cuestionario que a tal efecto le presente el Asegurador. El Tomador y el Asegurado quedarán exonerados del deber de cumplimentar el cuestionario si el Asegurador no le somete tal cuestionario o cuando, aun sometiéndoselo, se trate de circunstancias que puedan influír en la valoración del riesgo y cuando no estén comprendidas en él.En todo caso, si medió dolo o culpa grave del Tomador o Asegurado del seguro en la cumplimentación del cuestionario, quedará el Asegurador liberado de la prestación del servicio en caso de siniestro.
Cláusula Tercera - Riesgos Excluidos Quedan excluídos de la cobertura del seguro: 3.1- Toda clase de enfermedades, defectos o deformaciones y/o congénitas, a consecuencia de accidentes o enfermedades ocurridas con anterioridad a la fecha de inclusión del Asegurado en la Póliza, así como los que puedan derivarse de aquellos. El Tomador del seguro, en su nombre y en nombre de los beneficiarios y/o cada uno de éstos, está obligado a manifestar en el momento de suscribir la propuesta/solicitud de seguro y de acuerdo con el cuestionario que le presente el Asegurador, si padecen o han padecido cualquier tipo de lesiones o enfermedades, especialmente aquéllas de carácter recurrente, congénitas, o que precisen o hubieran precisado estudios, pruebas diagnósticas o tratamientos de cualquier índole; o en el momento de la suscripción padecieran síntomas o signos que pudieran considerarse como el inicio de alguna patología.Manifestándose de esta forma, la afección se cosiderará como preexistente y/o congénita y, en consecuencia, excluida de las coberturas pactadas en el contrato de seguro. Si hubiera enfermedades preexistentes y/o congénitas, la Entidad se reserva el derecho de aceptar o rechazar la incorporación del solicitante o solicitantes, y en el caso de aceptarlo(s), se incluirá la correspondiente cláusula de exclusión a las condiciones particulares de la Póliza en lo que se refiere a la prestación de servicios por enfermedades, defectos o deformaciones preexistentes y/o congénitas, presente con anterioridad a la fecha de inclusión de cada asegurado en la Póliza; así como los que pudieran derivarse de aquellos. 3.2 - La asistencia sanitaria por enfermedades o lesiones producidas como consecuencia de guerras civiles, internacionales o coloniales, invasiones, insurrecciones, rebeliones, revoluciones, motines, alzamientos, represiones y maniobras militares, aun en tiempo de paz, y epidemias declaradas oficialmente. 3.3 - Enfermedades o accidentes que guarden relación directa o indirecta con radiación nuclear o contaminación radiactiva, así como los que provengan de cataclismos como terremotos, inundaciones, erupciones volcánicas y otros fenómenos sísmicos, salvo el rayo. 3.4- La asistencia sanitaria derivada del alcoholismo crónico, drogadicción, intoxicaciones debidas al abuso del alcohol, de psicofármacos, estupefacientes o alucinógenos, intento de suicidio y autolesiones, así como la asistencia sanitaria por enfermedades o accidentes por dolo del Asegurado. 3.5 - La asistencia sanitaria derivada de la práctica profesional de cualquier deporte o de la participación como aficionado en competiciones deportivas en general y particularmente en las actividades siguientes: actividades aéreas, boxeo, artes marciales, escalada, espeleología, submarinismo, carreras de vehículos a motor, rugby, hípica y toreo. 3.6 - Los productos farmacéuticos fuera del régimen de hospitalización. 3.7 - La asistencia sanitaria derivada de la infección por el virus de la Inmunodeficiencia Humana(VIH), el SIDA, y las enfermedades relacionadas con éste. 3.8 - La hospitalización por problemas de tipo social. 3.9 - Los reconocimientos médicos generales de carácter preventivo, salvo los contemplados en la descripción de los servicios (Cláusula Decimotercera 13.4). 3.10 - Las intervenciones, infiltraciones y tratamientos, así como cualquier otra actuación que tenga un carácter puramente estético o cosmético. Asimismo están excluídos los tratamientos capilares con finalidad estética. 3.11 - Las prótesis de cualquier clase, el material de osteosítesis, los materiales biológicos o sintéticos, así como las piezas anatómicas y ortopédicas, que serán de cuenta del Asegurado. 3.12 - Las endodoncias, obturaciones, colocación de prótesis dentales, ortodoncias, periodoncias e implantes, así como los tratamientos odontológicos distintos a los contemplados en la descripción de los servicios (Cláusula Decimotercera 13.7). 3.13 - Tratamientos crónicos de Diálisis y Hemodiálisis. 3.14 - Los gastos por viaje y desplazamiento salvo la ambulancia en los términos contemplados en la descripción de los servicios (Cláusula Decimotercera 13.14). 3.15 - Técnicas quirúrgicas o tratamientos terapéuticos que usan el láser, salvo las técnicas de fotocoagulación en oftalmología y los dispositivos empleados en rehabilitación músculo-esquelética. 3.16 - Las determinaciones del mapa genético, que tiene por finalidad conocer la predisposición del Asegurado o de su descendencia presente o futura a padecer ciertas enfermedades relacionadas con alteraciones genéticas. 3.17 - Quedan expresamente excluidos todos aquellos procedimientos diagnósticos y terapéuticos cuya seguridad y eficacia clínicas no estén debidamente contrastadas científicamente o hayan quedado manifiestamente superadas por otras disponibles. Igualmente, quedan excluidos aquellos procedimientos que no tengan suficientemente probada su contribución eficaz a la prevención, tratamiento o curación de las enfermedades (Medicinas alternativas, naturopatía, homeopatía, acupuntura, mesoterapia, hidroterapia, presoterapia, etc.), conservación o mejora de la esperanza de vida, autovalimiento y eliminación o disminución del dolor y el sufrimiento y los que consisten en meras actividades de ocio, descanso, confort o deporte (incluida la natación).Los tratamientos en balnearios y curas de reposo. 3.18 - Tratamiento, inclusive de la cirugía, encaminados a solventar la esterilidad o infertilidad en ambos sexos (fecundación "in vitro", inseminación artificial, etc.) y la interrupción voluntaria del embarazo, así como las pruebas diagnósticas relacionadas con dicha interrupción. Está excluido el estudio, diagnóstico y tratamiento (inclusive la cirugía de la impotencia). 3.19 - Los trasplantes de órganos, tejidos, células o componentes celulares, excepto el trasplante de córnea. En este último caso, la Aseguradora no se hace cargo de la córnea a trasplantar.
Cláusula cuarta - Nuevo Matrimonio Cuando contraiga matrimonio cualquier persona de las incluidas en la Póliza, distinta del titular, perderá automáticamente todos los derechos adquiridos, causando baja en la Póliza. Formulando nuevo seguro antes de transcurrir un mes desde la celebración de aquél, recuperará estos derechos y la misma antigüedad. Si en la nueva Póliza suscrita por el matrimonio se concedieran servicios no contenidos en la Póliza de procedencia y existieran periodos de carencia para su utilización, se respetará este periodo como si de nuevo ingreso se tratara.
Cláusula quinta - Servicios de Urgencias Para requerir servicio de urgencia, deberá solicitarse por teléfono para la atención en el domicilio o acudiendo directamente al centro de urgencia permanente que el mismo tenga establecido y cuya dirección y teléfono figura en el cuadro facultativo de la Entidad, que se entregará al Asegurado en el momento de suscribir la Póliza.
Cláusula Sexta - Asistencia a Partos Todas las mujeres inscritas en la Póliza tienen derecho a la asistencia a partos, siempre que hayan cumplido los plazos de carencia al efecto.
Cláusula Séptima - Libro de Reclamaciones En las oficinas del Asegurador existe un libro de reclamaciones para que los Asegurados puedan hacer en él las que cosideren oportunas.
Cláusula Octava - Periodos de Carencia Todas las prestaciones que en virtud de la Póliza asuma el Asegurador serán facilitadas desde el momento de la fecha de formalización de la Póliza o, en su caso, desde la fecha de efecto de la misma especificada en las condiciones particulares: como excepción a este principio se aplicarán los siguientes plazos de carencias: 8.1 - SEIS MESES para las intervenciones quirúrgicas de cualquier clase, exijan o no hospitalización. En los casos de intervenciones quirúrgicas de urgencia vital no regirá periodo de carencia alguno. 8.2 - SEIS MESES para hospitalización médica de cualquier clase. 8.3 - SEIS MESES para medicina preventiva, examen de salud (chequeo), reconocimiento ginecológico, vacunación infantil. 8.4 - SEIS MESES para los servicios de radioterapia, radiumterapia, isótopos radiactivos, oxigenoterapia, laserterapia, electrorradioterapia, oncología y cobaltoterapia. 8.5 - SEIS MESES para los servicios de scanner (TAC), resonancia magnética, nucleotomía y curieterapia. 8.6 - SEIS MESES para los servicios de fisioterapia y rehabilitación. 8.7 - SEIS MESES para los servicios de diálisis aguda, litotricia renal. 8.8 - SEIS MESES para las intervenciones de ligadura de trompas y vasectomía. 8.9 - DIEZ MESES para los servicios de tocología y parto a contar desde la fecha de alta de la embarazada en la Póliza. No obstante, en los casos de parto distócicos de urgencia vital y partos prematuros, no existirá período de carencia alguno. 8.10 - Los periodos de carencia previstos en el párrafo anterior podrán eliminarse, alargarse o reducirse si el Asegurado se somete a reconocimiento médico previo.
Cláusula Novena - Duración del Seguro 9.1- El seguro se estipula por el período de tiempo previsto en las condiciones particulares, y a su vencimiento, de conformidad con el articulo 22 de la ley de Contrato, se prorrogará tácitamente por períodos no superiores al año. No obstante, cualquiera de las partes podrá oponerse a la prórroga mediante notificación escrita a la otra, efectuada con antelación no inferior a dos meses a la conclusión del período. 9.2 - Si el Asegurado está recibiendo asistencia sanitaria de una enfermedad, el Asegurador no podrá rescindir la póliza hasta que se produzca el alta médica de ella, salvo renuncia del Asegurado a seguir el tratamiento.
Cláusula Décima - Pago de Primas 10.1 - El Tomador del seguro, de acuerdo con el articulo 14 de la Ley, está obligado al pago de la prima, lo cual se realizará mediante domiciliación bancaria salvo que, en condición particular, se acuerde otra cosa. 10.2 - La primera prima será exigible conforme el articulo 15 de la ley, y una vez firmado el contrato. Si no hubiera sido pagada por culpa del Tomador del seguro, el Asegurador tiene derecho a resolver el contrato o a exigirle pago en vía ejecutiva con base en la Póliza, y si no hubiera sido pagada antes de que se produzca el siniestro, el Asegurador quedará liberado de su obligación, salvo pacto en contrario. 10.3 - En caso de falta de pago de la segunda y sucesivas primas, la cobertura del Asegurador queda suspendida un mes después del día de su vencimiento, y si no reclama el pago dentro de los seis meses siguientes a dicho vencimiento, se entenderá que el contrato queda extinguido. Si el contrato no hubiera sido resuelto o extinguido conforme a las condiciones anteriores, la cobertura vuelve a tener efecto a las 24 horas del día en que el Tomador pague la prima. En cualquier caso, el Asegurador, cuando el contrato esté en suspenso, sólo podrá exigir el pago de la prima del período en curso. 10.4 - El Asegurador sólo queda obligado por los recibos librados por la dirección o por sus representantes legalmente autorizados. 10.5 - En cada renovación, la prima anual se determinará de acuerdo con la edad alcanzada y sexo de cada uno de los asegurados, aplicando las tarifas que el Asegurador tenga en vigor en la fecha de renovación. El Tomador del seguro da su conformidad a las variaciones de prima que se produzcan por tal motivo. 10.6 - El Tomador del Seguro, recibida, en su caso, la comunicación del Asegurador relativa a la variación de la cuantía de las primas para la siguiente anualidad, podrá optar entre la prórroga del contrato de seguro y la extinción del mismo al vencimiento del período en curso. En este último caso, el Tomador del Seguro deberá notificar por escrito al Asegurador su voluntad de dar por finalizada a su termino la relación contractual. El pago del primer recibo correspondiente a la prima del período de prórroga en curso supondrá la aceptacion del conjunto de las nuevas condiciones del contrato de seguro.
Cláusula Undécima - Derechos y Deberes del tomador del seguro El Tomador del seguro y, en su caso el Asegurado, tienen las siguientes obligaciones: 11.1 - Declarar al Asegurador, de acuerdo con el cuestionario que éste le someta, todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo. Quedará exonerado de esta obligación si el Asegurador no le somete cuestionario o cuando, aun sometiéndoselo, se trate de circunstancias que puedan influir en la valoración del riesgo y que no estén comprendidas en él. 11.2 - Comunicar al Asegurador, durante el curso del contrato y tan pronto como le sea posible, todas las circunstancias que agraven el riesgo y sean de tal naturaleza que si hubieran sido conocidas por éste en el momento de la perfección del contrato, no lo habría celebrado o lo habría concluido en condiciones más gravosas. 11.3 - Comunicar al Asegurador, tan pronto como le sea posible, el cambio del domicilio. Si el cambio de domicilio supone una agravación del riesgo, será de aplicación lo previst en la CLÁUSULA UNDÉCIMA 11.2, si por el contrario supone una disminución del riesgo, será de aplicación lo dispuesto en el articulo 13 de la Ley. 11.4 - Comunicar al Asegurador, tan pronto le sea posible, las altas y bajas (cumplimentando la correspondiente solicitud-cuestionario de salud) de Asegurados que se produjeran durante la vigencia del presente contrato, tomando efecto las mismas el día primero del mes siguiente a la fecha de notificación efectuada por el Tomador del Seguro, adaptándose la prima a la nueva situación. Los hijos recién nacidos del Asegurado serán incorporados en la Póliza a menos que durante el embarazo se excluyan expresamente por el Asegurado, con todos sus derechos y obligaciones, no aplicándose periodo de carencia superior al que faltase por consumir al padre, y en su defecto a la madre. 11.5 - Aminorar las consecuencias del siniestro, empleando los medios a su alcance para el pronto restablecimiento. El incumplimiento de este deber, con la manifiesta intención de perjudicar o engañar al Asegurador, libera a éste de toda prestación derivada del siniestro. 11.6 - Facilitar la subrogación que a favor del Asegurador establece el artículo 143 de la Ley. 11.7 - El Tomador del Seguro podrá reclamar al Asegurador, en el plazo de un mes desde la entrega de la póliza, que se subsanen las divergencias existentes entre esta y la proposición de seguro o de las cláusulas acordadas, según dispone el articulo 8 de la Ley.
Cláusula Duodécima - Forma de Prestar los Servicios 12.1 - La asistencia, se prestará EXCLUSIVAMENTE EN BALEARES, y únicamente a través del cuadro de asistencia médica de la entidad, compuesto por facultativos y centros hospitalarios y asistencias concertadas, para o por los que en cada caso particular pueda seleccionar la entidad, en base a las circunstancias especiales que concurran. En los casos de Asistencia de urgencias a desplazados en el resto del territorio nacional (capitales de provincia como mínimo). La asistencia se prestará a través de los servicios propios o bien a través de las entidades aseguradoras asociadas para este fin y siempre ateniéndose al cuadro facultativo de las citadas Entidades. 12.2 - ASISTENCIA EN EL EXTRANJERO: En el caso de que el Asegurado precise asistencia sanitaria de CARÁCTER URGENTE, en el curso de un viaje al extranjero, la cobertura alcanzará exclusivamente al reintegro de los gastos derivados de la asistencia sanitaria, con límite de 750.000 pesetas. Estos gastos, y siempre dentro del indicado límite, incluyen los gastos por asistencia médica y hospitalización, así como toda clase de exploraciones y estudios complementarios de diagnóstico, medicamentos y traslado del enfermo o accidentado a la clínica, sanatorio u hospital. La cobertura incluye igualmente, la estancia prolongada en hotel de ambas personas, justificada mediante informe médico, hasta 3.500 pesetas diarias, con límite de 24.500 pesetas. 12.3 - Cuando se trate de ALTA CIRUGÍA ESPECIALIZADA, tratamientos especiales o medios complejos de diagnóstico, los servicios se prestarán en las ciudades en las que la Entidad Aseguradora los tenga establecidos, previa autorización de ésta. 12.4 - Las visitas domiciliarias se efectuarán únicamente cuando por motivos que dependan sólo de la enfermedad que aqueja el Asegurado, éste no pueda trasladarse al consultorio facultativo, a la hora señalada de consulta. Aquéllas habrán de solicitarse antes de las 9 horas de la mañana, o de las 4 de la tarde. En caso de urgencia, deberá acudirse al servicio permanente que tiene establecido la Entidad Aseguradora, en el centro cuya dirección y teléfono figuran en el cuadro facultativo entregado al Asegurado. 12.5 - Los médicos especialistas servirán de asesores a los médicos generales en aquellos casos en que no se requiera un tratamiento especial a seguir, haciéndose cargo por completo de la asistencia del enfermo, si el caso, por la técnica especializada del ratamiento, fuese de la competencia del especialista, cualquiera que sea la especialidad. 12.6 - El Asegurador no se hace responsable de los honorarios de facultativos ni servicios ajenos a su cuadro médico, ni de los gastos de internamiento y servicios que dichos facultativos ajenos pudieran ordenar. Asimismo, el Asegurador no se hace responsable de los gastos de internamiento ni de los servicios originados en centros privados o públicos no concertados con el Asegurador, cualquiera que sea el facultativo prescriptor o realizador de los mismos. 12.7 - La hospitalización o prestación de un servicio de asistencia será ordenado por escrito de un médico de la Entidad y el Asegurado deberá obtener su conformidad en las oficinas de la misma. Una vez otorgada ésta, vincula económicamente a la Entidad, salvo que en dicha conformidad se haga expresa indicación de que se trata de una prestación no cubierta por la Póliza. 12.8 - El Servicio de practicante a domicilio podrá solicitarse antes de las 9 horas para las visitas de la mañana y antes de las 16 horas por la tarde. Los avisos recibidos después de esta hora serán efectuados el día siguiente salvo en caso de urgencia, que se solicitará al servicio de urgencia permanente que tiene establecido la Entidad. 12.9 - El Asegurador se obliga a prestar los servicios únicamente en el domicilio que figura en la Póliza y cualquier cambio del mismo habrá de ser notificado por carta certificada con una antelación mínima de 8 días al requerimiento de cualquier servicio. 12.10 - Ambas partes convienen la libre elección de médico por el Asegurado de entre los que figuren en el cuadro facultativo que la Entidad tenga autorizado.
Cláusula Decimotercera - Descripción y utilización de los servicios Los servicios a los que da derecho este contrato son los siguientes: 13.1 - MEDICINA GENERAL. En domicilio y en consulta. 13.2 - PEDIATRÍA Y PUERICULTURA. Para asistencia de niños hasta cumplir 11 años de edad, incluido el tratamiento de los prematuros, con hospitalización en su caso. 13.3 - SERVICIO DE ATS. En consultorio y a domicilio, si el enfermo guarda cama, previa prescripción del médico de la Aseguradora. 13.4 - MEDICINA PREVENTIVA. a) Chequeo general a petición del Asegurado a partir de los 40 años (uno anual). b) Reconocimiento ginecológico a petición de la Asegurada cada año, a partir de los 20 años. c) Chequeo cardiológico a petición del Asegurado (uno anual). d) Vacunación infantil, incluyendo tanto el acto como la medicación empleada. 13.5 - PLANIFICACIÓN FAMILIAR. a) Ligadura de trompas. b) Vasectomía. c) Implantes dispositivos intrauterinos (DIU) y tratamiento de sus posibles complicaciones. Dichos dispositivos (DIU) serán de cuenta del Asegurado. 13.6 - URGENCIAS. Servicio permanente de urgencia, que se prestará en el centro o centros que constan en el cuadro médico entregado por el Asegurador. La asistencia será domiciliaria siempre que el estado del enfermo lo requiera. 13.7 - ESPECIALIDADES. Asistencia sanitaria en régimen ambulatorio o de internamiento sanatorial (según proceda a criterio del médico del Asegurador), en las especialidades que a continuación se citan:
.13.8 - MEDIOS DE DIAGNÓSTICO. a) ANÁLISIS: Clínicos, Anatomopatológicos y Biológicos. Previa prescripción facultativa de un médico de la Aseguradora. b) RADIOLOGÍA: Radioscopias, radiografías, tomografías, ortodiogramas, urografias, cistografias y toda clase de exploraciones especiales para técnicas quirúrgicas señaladas en la OM de 11 de Junio de 1963. Tales como ventriculografías, arteriografías. encefalografías, etc. Los medios de contraste serán a cuenta del Asegurado. 13.9 - MEDIOS COMPLEMENTARIOS DE DIAGNOSTICO. Electrocardiograma, encefalograma, electroencefalograma, metabolismo basal, ecocardiogramas, ecografías, mamografías, termografías, gammagrafías, exploraciones eléctricas y endoscópicas, doppler cardíaco, electromiografías, espirometría, fibroendoscopia, pruebas funcionales del riñón y del hígado. 13.10 - MEDIOS DE DIAGNÓSTICO DE ALTA TECNOLOGÍA. Arteriografía digital, ergometría, hemodinámica vascular, Holter, medicina nuclear, resonancia magnética nuclear, TAC(Scanner), densitometría. 13.11 - ELECTRO-RADIOTERAPIA. Radioterapia superficial y profunda, onda corta, rayos ultravioleta, corrientes eléctricas, diametría, ultrasonido y electrocoagulación, rayos infrarrojos. Las pruebas de diagnóstico, en todos los casos, han de ser prescritas por médicos del Asegurador. 13.12 - HOSPITALIZACIÓN. Se realizará en centros concertados por el Asegurador bajo las siguientes condiciones: a) Hospitalización obstétrica (partos). En habitación individual con cama para un acompañante. Los gastos de estancia y manutención de la parturienta, quirófano o sala de partos, anestesia, curas y su material, medicación e incubadora, serán a cargo del Asegurador. b) Hospitalización quirúrgica. Las intervenciones quirúrgicas cuya índole lo requiera serán paracticadas en clínica designada por el Asegurador, ocupando el enfermo habitación individual y siendo de cuenta del Asegurador las estancias, manutención, cura y material, así como los gastos de quirófano, productos anestésicos y los medicamentos empleados en él. c) hispitalización médica. Como ampliación del servicio "SANATORIO QUIRURGICO (CLÍNICA)", ANTERIORMENTE SEÑALADO, El Asegurador se compromete prestar al Asegurado, y sus beneficiarios, el ingreso u hospitalización en el sanatorio concertado por él, no solamente para los enfermos subsidiarios de intervención quirúrgica, sino también para cualquier cuadro patológico agudo no subsidiario de intervención, es decir, que esta hospitalización abarca a todas las enfermedades médicas agudas o quirúrgicas, tanto en adultos como en niños, siempre que sea ordenado este ingreso por un médico del Asegurador. El personal facultativo del sanatorio que atienda al paciente debe formar parte del cuadro médico de la entidad. El Asegurador se obliga también a ofrecer cama para el acompañante o familiar del ingresado. En los casos de enfermedades agudas, no quirúrgicas, la permanencia en hospitalización por cuenta del Asegurador, sin limitación anual en el tiempo de permanencia en el sanatorio. d) Hospitalización en UCI (Unidad de Cuidados Intensivos). De acuerdo con el tipo de hospitalización anteriormente señalado es obvio que el ingreso de los enfermos en las unidades de cuidados intensivos no solamente abarca el posoperatorio , sino que dicho ingreso se amplía para todas las clases de enfermedades en las cuales el médico de la Entidad considere necesario el ingreso en las unidades de cuidados intensivos. (En este caso, no se ingluye la cama de acompañante). e) Medicación en sanatorio. Además de la prestación de medicación señalada en "Hospitalización quirúrgica" antes mencionado, dicha prestación se amplía a cualquier lugar y momento en que precise medicación el asegurado ingresado en el sanatorio. Es decir, que cualquier Asegurado ingresado en un sanatorio, en la forma y plazos que establece la Póliza, tiene derecho durante el tiempo de hospitalización, a toda clase de medicamentos que se le prescriban. (Excepto en los tratamientos oncológicos y quimioterápicos, siendo en todos los casos a cargo del Asegurado los medicamentos citostáticos y también los quimioterápicos). f) Hospitalización Psiquiátrica. Este ingreso comprenderá a los enfermos previamente diagnosticados por el psiquiatra de la Entidad, afectados de PROCESOS AGUDOS Y EN PERIODO DE AGITACIÓN, únicamente. La permanencia en el sanatorio cubierta por el seguro será, con una limitación anual en el tiempo de permanencia en el sanatorio de TREINTA DÍAS por año. El internamiento se realizará en la clínica psiquiátrica que determine la Entidad y serán por cuenta de la Entidad los gastos de hospitalización, los tratamientos médicos propios y los medicamentos empleados. (En este caso no se incluye cama de acompañante). 13.13 - TRATAMIENTOS ESPECIALES. a) Asistencia sanitaria que exija el tratamiento por accidentes laborales, profesionales y los amparados por el seguro obligatorio del automovil. b) Aerosolterapia-Ventiloterapia. Se realizará este servicio para las enfermedades subsidiarias de tales tratamientos. En estos supuestos los medicamentos serán en todos los casos por cuenta del Asegurado. c) Oxigenoterapia. Exclusivamente en sanatorio. d) Transfusiones de sangre. A los Asegurados internados en sanatorio por causas médicas o quirúrgicas. Siendo a cargo del Asegurador el acto médico de la transfusión en todos los casos, así como la sangre y/o plasma a transfundir dentro y fuera del quirófano. e) Nucleotomía. Tratamiento incruento de la hernia discal. f) Oncologia y Quimioterapia. Comprende la orientación y tratamiento por médicos especialistas en oncología de las enfermedades subsidiarias de esta especialidad. La asistencia se prestará, previa prescripción escrita del médico especialista en Oncología de la Aseguradora, en régimen ambulatorio u hospitalario y en clínicas que determine la Entidad, siendo en todos los casos a cargo del Asegurado los medicamentos citostáticos y tambien los quimioterápicos. g) Radioterapia. Superficial y profunda. Incluye el tratamiento con aceleración lineal. h) Isotopos Radioactivos. Para el tratamiento de las dolencias que lo precisen, siendo de cuenta del Asegurador el producto utilizado. i) Curieterapia. Tratamiento conservador del cáncer. j) Cobaltoterapia k) Medicina Nuclear l) Riñon Artificial y Diálisis Peritoneal para Casos Agudos. Se prestará este servicio, tanto en régimen ambulatorio como de internado, exclusivamente para el tratamiento, durante los días precisos, de las insuficiencias renales agudas, quedando excluidas las afecciones crónicas. Queda igualmente excluido el transporte del Asegurado al centro y viceversa. La elección de estos distintos tratamientos será realizada por el nefrólogo de la Entidad encargada de la asistencia en función del estado del enfermo. m) Litotricia Renal Extracorpórea. Se tendrá derecho a esta prestación en los centros y localidades que determine el Asegurador, previa solictud escrita de uno de los urólogos inscritos en su cuadro facultativo. 13.14 OTROS SERVICIOS. a) AMBULANCIAS: Dentro del término Provincial, traslado del enfermo desde su domicilio al sanatorio concertado, mediante volante de un médico de la Entidad. En caso de urgencias se amplía este servicio a recoger al enfermo en cualquier lugar de la provincia donde se hubiese producido el proceso. No incluye, traslados para tratamientos de rehabilitación. b) PODOLOGÍA: Limitado a tres sesiones anuales.
A los efectos de este seguro, se entiende comunicado el siniestro al solicitar el Asegurado la prestación del servicio.
Al requerir los servicios que procedan el Asegurado deberá exhibir el certificado de Seguro, así como el último recibo de prima satisfecho, cuyo período debe estar vigente. Entregando también al facultativo cuando proceda el talón de asistencia.
Cláusula Decimosexta - Otras obligaciones del Asegurador Además de prestar la asistencia Asegurada, el Asegurador deberá entregar al Tomador del Seguro la Póliza o, en su caso, el documento de cobertura provisional o el que proceda según lo dispuesto en el artículo 5 de la Ley, así como un ejemplar del cuestionario y demás documentos que haya suscrito el Tomador. Igualmente el Asegurador entregará al Tomador del seguro certificado de seguro y Cuadro Facultativo, con especificación del Centro Permanente de Urgencia, de Hospitales, Clínicas y de las direcciones de consultas de sus facultativos.
Cláusula Decimoséptima - Duplicado de Póliza En caso extravío de la Póliza, el Asegurador a petición del Tomador del Seguro o, en su defecto, del Beneficiario, tendrá obligación de expedir copia o duplicado de la misma, la cual tendrá idéntica eficacia que la original. La peticion se hará por escrito en el que se expliquen las circunstancias del caso, se aporten las pruebas de haberlo notificado a quienes resulten titulares de algún derecho, en virtud de la Póliza y el solicitante se comprometa a devolver la Póliza original si apareciese y a indemnizar al Asegurador de los perjuicios que le irrogue la reclamación de un tercero.
Cláusula Decimoctava - Pérdida de derechos. Rescisión del contrato a) El Asegurado pierde el derecho a la prestación garantizada: 1.- Si al cumplimentar el cuestionario el Tomador del Seguro o Asegurado ha sido inexacto o ha omitido dolosamente cualquier circunstancia por él conocida que pueda influir en la valoración del riesgo, el Asegurador podrá rescindir el contrato durante los treinta días siguientes a la fecha en que haya tenido conocimiento de dicha omisión (Artículo 10 de la Ley de contrato de Seguro) 2.- En caso de agravación del riesgo , si el Tomador del seguro o el Asegurado no lo comunican al Asegurador y han actuado de mala fe (Artículo 12 de la Ley de Contrato de Seguro). 3.- Si el hecho garantizado sobreviene antes de que se haya pagado la prima , salvo pacto en contra (Artículo 15 de la Ley). 4.- Cuando el siniestro hubiese sido causado por mala fe del Asegurado (Artículo 19 de la Ley de Contrato de Seguro). b) El tomador podrá rescindir el contrato cuando se varíe el cuadro facultativo, siempre que afecte al médico de cabecera , o al tocólogo, o al puericultor de zona, o al 50% de los especialistas que integren el cuadro médico del Asegurador, quien tendrá a disposición del Asegurado en todo momento en sus oficinas la relación completa y actualizada de dichos especialistas, para su consulta. c) En el supuesto de indicación inexacta de la fecha de nacimiento del Asegurado, el Asegurador sólo podrá impugnar el contrato si la verdadera edad del Asegurado, en el momento de la entrada en vigor del Contrato, excede de los limites de admisión establecidos por aquél. En otro caso, si como consecuencia de una declaración inexacta de la edad la prima pagada es inferior a la que correspodería pagar, el Asegurado vendrá obligado a abonar al Asegurador la diferencia existente entre las cantidades efectivamente satisfechas a éste en concepto de primas y las que realmente le hubiese correspondido pagar según su verdadera edad. Si por el contrario la prima pagada es superior a la que debería haberse abonado, el Asegurador estará obligado a restituír el exceso de las primas percibidas sin intereses. d) Si se hubiera practicado reconocimiento médico o se hubiera reconocido plenitud de derechos, la Póliza será indisputable en cuanto al estado de salud del Asegurado o Asegurados y Novomedic no podrá negar sus prestaciones alegando la existencia de enfermedades anteriores, a menos que , de manera expresa y como consecuencia de dicho reconocimiento, se haga alguna salvedad en las Condiciones Particulares de la Póliza. Si no se hubiera practicado reconocimiento médico ni se hubiese reconocido la plenitud de derechos, la Póliza será indisputable transcurrido UN AÑO desde la perfección del contrato, salvo que el Tomador o Asegurado haya actuado con dolo.
Cláusula Decimonovena - Prescripción Las acciones del Tomador del Seguro y del Asegurado para reclamar Judicialmente contra el rechazo de una prestación prescriben a los cinco años, a contar desde el día en que pudieran ejercitarse.
Cláusula Vigésima - Comunicaciones a) Las comunicaciones al Asegurador por parte del Tomador del Seguro, del Asegurado o Beneficiario, se realizarán en el domicilio social de aquél señalado en la Póliza. b) Las comunicaciones del Asegurador al Tomador del Seguro, al Asegurado o Beneficiario, se realizarán en el domicilio de los mismos, recogido en la Póliza, salvo que hubiesen notificado el cambio de su domicilio al Asegurador. c) Las comunicaciones que efectúe el Tomador del Seguro al Agente de Seguros que medie o haya mediado en el contrato surtirán los mismos efectos que si se hubiesen realizado directamente al Asegurador. d) El pago del importe de la prima efectuada por el Tomador del Seguro al Agente o Correduría de Seguros no se entenderá realizada al Asegurador, salvo que, a cambio, el Agente o Correduría entregue al Tomador del Seguro el recibo de prima de dicho Asegurador.
Cláusula Vigesimoprimera - Tratamiento de datos personales De conformidad con lo establecido en la Ley 5/92, de 29 de Octubre, de Regulación del Tratamiento automatizado de Datos de Carácter Personal, Novomedic se obliga a conservar de forma confidencial los datos facilitados por el Tomador del Seguro y/o Asegurado. Dichos datos, que el Tomador y/o Asegurado declara como veraces, serán incluidos por Novomedic en ficheros automatizados, que únicamente podrán ser utilizados para el desarrollo de la actividad aseguradora de la compañía y, en su caso,cedidos a entidades colaboradoras, siempre respetando en su utilización las pautas marcadas por la Ley antes citada. Asimismo, el Tomador del Seguro y/o Asegurado podrá dirigirse a Novomedic para consultar dichos datos o para actualizarlos, rectificarlos o cancelarlos, dependiendo de cuál sea la entidad de la modificación que se produzca en los mismos. El derecho de acceso a la información sólo podrá ser ejercitado cada doce meses, salvo que el afectado acredite un interés legítimo al efecto, en cuyo caso podrá ejercitarlo antes.
Cláusula Vigesimosegunda - Instancias de Reclamación En caso de litigio con el Asegurador, el Tomador, o en su caso el Asegurado, podrán reclamar directamente en el domicilio social del Asegurador. Asimismo podrán reclamar ante la Direccion General de Seguros del Ministerio de Economía y Hacienda, aquellas prácticas del asegurador que se consideren abusivas o lesionen los derechos derivados del contrato de seguro, que puedan ejercer el Tomador o el Asegurado, para las cuales será juez competente el del domicilio del Asegurado. El Tomador deja constancia de haber recibido del Asegurador, en la misma fecha de la presentación de la solicitud, nota informativa comprensiva de la denominación social y Domicilio del Asegurador, estado miembro y autoridad a quien corresponde el control de la actividad del Asegurador, de las diferentes instancias de reclamación en caso de litigio y de la legislación aplicable al contrato de seguro.
Cláusula Vigesimotercera - Jurisdicción Será Juez competente para el conocimiento de las acciones derivadas del contrato del Seguro el del domicilio del Asegurado. |